Лечение: стратегия и тактика Основными принципами стратегии борьбы с ДН являются:1. Сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия.2. Комплексное лечение ДН.3. Определение и устранение главных физиологических механизмов ДН как основа ее лечения.4. Лечение

Тактика борьбы с раковыми опухолями Опухоли, подобно грибам, имеют самоуправляемый механизм разрастания, их клетки выделяют ферменты, растворяющие белки окружающих тканей. В большинстве случаев человек не знает, какой опухолевый процесс в нем развивается. Незнание вида

Тактика лечения После обнаружения разрыва производятся обезболивание и ушивание кетгутовыми швами (из-за того, что они рассасываются). Кровотечение из ран влагалища обычно прекращается после зашивания разрыва.Отдельные разрывы стенки влагалища, малых и больших половых

Тактика лечения После родов врач и акушерка обязательно осматривают шейку матки, своды влагалища и наружные половые органы с целью обнаружения разрывов. Осмотр осуществляется с помощью специальных влагалищных зеркал. При подозрении на разрыв промежности III степени

Тактика лечения В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва стенки матки женщине необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь помощь женщине заключается в медикаментозной остановке родовой деятельности. В дальнейшем при

Тактика ведения и лечения При совершившемся разрыве матки необходима экстренная операция кесарево сечение при одновременном проведении реанимационных мероприятий по восполнению кровопотери. Как правило, при разрыве матки плод практически всегда погибает. Операция

Выбор тактики лечения включает два различных по природе, но тесно взаимосвязанных этапа:

получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Когда речь идет о серьезном вмешательстве типа полост­ной хирургической операции, эти этапы бывают относитель­но сложны и оформляются официально путем подписания соответствующего документа*. Однако они составляют не­отъемлемую часть даже краткой врачебной консультации. Когда врач просто говорит больному, что тот должен делать, и больной этому предписанию следует, подразумевается на­личие с одной стороны - рекомендации, с другой - согла-

* Как увидит читатель, получение письменного согласия больного - обязательное условие не только хирургической операции, но и всякой диагностической или лечебной манипуляции, способной нанести вред больному, включая, например, такие безопасные методы, как электрокардиографическая проба с физической нагрузкой.

сия, даже если первая четко не обоснована, а второе фор­мально не зафиксировано. Таким образом, принятие реше­ния о тактике лечения всегда включает два разных процесса, неразличение которых - источник часто возникающих труд­ностей.

С одной стороны, некоторые врачи считают, что им «вид­нее» и ожидают, что больной согласится с их рекомендация­ми, не раздумывая и не спрашивая «второго мнения». Такие врачи обычно чувствуют в чужом мнении угрозу своему ав­торитету, не любят, когда больной проявляет любопытство, и готовы отказаться от больного, если тот отклоняет их реко­мендации.

С другой стороны, все больше врачей видят свою задачу в том, чтобы сообщать «голые» факты, не высказывая собст­венного мнения. Такие врачи излагают больному все касаю­щиеся его конкретные сведения, но сами ничего не рекомен­дуют. Больному трудно иметь дело и с этим типом врачей из-за их отстраненной манеры поведения, нежелания брать на себя ответственность за результаты лечения и неспособ­ности внушить доверие к своей профессиональной компе­тентности.

Некоторые больные специально ищут врачей одного из таких типов, признавая правомерность применяемого ими подхода, однако сейчас по-настоящему грамотным специа­листом все чаще считается тот, кто умеет справиться с обеи­ми задачами - выработкой рекомендаций с разъяснением их сути больному и получением от него письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

Рассмотрим, какие факторы должен учесть врач при вы­работке рекомендаций. После этого обсудим процесс полу­чения письменного согласия, взглянув на те же факторы глазами больного.

Обсуждая безопасность лечения, мы ориентировались на два характеризующих ее параметра - вероятность побочных эф­фектов и их выраженность. Те же самые показатели приме­нимы и для характеристики эффективности предполагаемо­го лечебного метода. Таким образом, теоретически задача врача при выборе тактики лечения сводится к сравнению вероятности и выраженности положительного воздействия каждого потенциально применимого лечебного метода с ве­роятностью и выраженностью его отрицательного воздействия. Как же подойти к этому сложному анализу потенциаль­ной пользы и опасности? Часто дело ограничивается оцен­кой одной только вероятности. Однако при наличии резуль­татов клинических испытаний можно сравнивать опасность и пользу с помощью показателя, называемого иногда опыт­ ным количеством больных. Рассчитывая это число, мы допу­скаем, что у больных экспериментальной группы (получаю­щих лечение), прогноз лучше, чем у больных контрольной группы (естественное течение болезни); тогда для выявле­ния пользы данного метода необходимое число больных со­ставит:

/Вероятность I хорошего исхода в экспериментальной группе

Допустим теперь, что по имеющимся данным вероятность благоприятного исхода в экспериментальной группе равна 3/5, а в сходной по всем прочим параметрам контрольной - 2/5. Тогда необходимое число больных для выявления поль­зы выбранного метода составит:

Этот расчет показывает, что для получения одного допол­нительного благоприятного результата нужно использовать данный метод у пяти больных. Расчет применим для сравне­ния разных методов лечения или для сопоставления пользы выбранного метода с его опасностью*.

Число больных, у которых применяется данный лечебный метод, необходимое для того, чтобы проявилось его небла­гоприятное воздействие (осложнения лечения), рассчиты­вается аналогичным образом:

* Когда эти числа используют для сравнения разных методов лечения, следует учитывать, что продолжительность применения разных методов в эксперимен­тах могла быть неодинаковой. Однако если известно, сколько длилось лечение в каждом случае, это несоответствие удается учесть, взяв сравнимую основу для сопоставления. Прим. авт.

Вероятность осложнений в контрольной группе

Если, скажем, определенное осложнение отмечается у двоих из ста леченых больных (из экспериментальной груп­пы) и только у одного из ста нелеченых (из контрольной группы), то необходимое число больных для выявления опас­ности данного осложнения при использовании выбранного метода составит:

_____1 _______

2/100 - 1/100 = 100

Можно параллельно рассчитать два параметра: число больных, у которых нужно применить данный лечебный ме­тод, чтобы получить один дополнительный положительный результат и один дополнительный отрицательный результат. Например, можно рассчитать число больных, которым нуж­но назначить определенный препарат, чтобы предотвратить один случай инфаркта миокарда, и число больных, при кото­ром этот препарат вызовет одно дополнительное осложне­ние, например мозговой инсульт. Если первое число равно 5, а второе - 100, стало быть, вероятность того, что лечение принесет больному пользу в 20 больше, чем вероятность того, что оно нанесет вред. Часто это все, что требуется для выра­ботки рекомендаций, особенно если считать мозговой ин­сульт и инфаркт миокарда одинаково опасными исходами, ожидаемыми примерно в одни и те же сроки.

Однако описанный процесс не так прост, как кажется. Врачам часто приходиться опираться не на объективные ре­зультаты клинических испытаний, а на собственные, иногда очень примерные оценки вероятности того или иного исхода (оценочная вероятность). Надо учитывать и то, что один и тот же исход болезни значит для разных больных разное, как неодинаковы и сроки разных потенциальных исходов.

Оценочная вероятность подразумевает более или менее обоснованное предположение, которое строится как на ли­тературных данных о влиянии определенного лечебного ме­тода на разные группы больных, так и на сведениях, собран­ных о конкретном больном.

Реальные последствия - это исход болезни с точки зрения больного. Многое зависит от индивидуальных особенностей: известно, что один и тот же исход воспринимается разными людьми неодинаково, идет ли речь о потере ноги, слепоте или даже мозговом инсульте.

Чтобы сформулировать свои рекомендации, мы должны объединить оценочную вероятность с реальными последст­виями. Это можно сделать количественно, использовав ме­тод, называемый анализом решений * , однако чаще ограничи­ваются чисто качественным сопоставлением, обычно почти бессознательным, не рассматривая отдельные компоненты решения.

Чья точка зрения при этом важнее - наша собственная или больного? Желательно, чтобы наши рекомендации мак­симально учитывали мнение больного, хотя это бывает не­легко. И все же именно больному тут принадлежит решаю­щее слово - ему давать письменное согласие на выполнение наших рекомендаций.

Итак, в процессе выработки лечебных рекомендаций и получения письменного согласия имеется два источника не­определенности - оценочная вероятность и реальные по­следствия. Обратимся теперь к процессу получения пись­менного согласия. Сначала рассмотрим предъявляемые к этому процессу требования, а затем обсудим, как избежать многих ошибок, подстерегающих врача в ходе выполнения двойной задачи - выработки лечебных рекомендаций с разъяснением их сути больному и получения от него пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий.

ПИСЬМЕННОЕ СОГЛАСИЕ

В соответствии с законодательством и принятыми профес­сиональными нормами, больной, дающий письменное со­гласие на проведение лечебно-диагностических мероприя­тий, должен:

* Методика анализа решений такова. Присваивают определенный балл вероятно­сти каждого исхода (от нуля до единицы) и самому исходу лечения (смерть - ноль, полное выздоровление - единица) и затем эти баллы попарно перемножа­ют. Произведения складывают между собой - полученная сумма характеризует ожидаемую практичность данного лечебного метода. Используя эти величины, можно сравнивать различные лечебные методы. Прим. авт.

Быть способен принимать решение;

Обладать достаточной для принятия решения информацией;

Быть свободен в принятии решения*.

Итак, первое условие - больной должен быть способен принимать решения. Речь идет не только о дееспособности в юридическом смысле. Больной должен понять суть дела и вникнуть во все детали. Согласно определению Президент­ской комиссии по биоэтике, способность принимать реше­ния требует набора устойчивых ценностей и целей, способ­ности понимать и сообщать информацию, а также способно­сти обосновывать и обдумывать свой выбор . Таким обра­зом, речь идет о том, что больной должен обладать достаточ­ным интеллектом для того, чтобы сделать свой выбор и сооб­щить о нем, обработать полученную информацию, оценить ситуацию и ее последствия для собственной жизни. Другими словами, его нужно вовлечь в интеллектуальную работу, не­обходимую для принятия решения. Часто этот этап практиче­ски не занимает времени, поскольку больной изначально считается способным принимать решения, если нет явных свидетельств обратного.

Допуская, что больной в состоянии дать письменное со­гласие на проведение лечебных мероприятий, мы должны обеспечить его всей необходимой для этого информацией.

* В отечественной медицинской практике принято ограничиваться записью в ис­тории болезни типа «больной ознакомлен с сутью предстоящего вмешательства, согласие получено». Поскольку концепция документального подтверждения полной информированности больного о сути предстоящего ему лечебного вме­шательства или диагностического теста является новой для российских врачей, считаем нужным привести пример документа, который должен подписать каж­дый пациент в клинике США перед проведением ему одного из самых безопас­ных диагностических тестов - электрокардиографической пробы с физической или медикаментозной нагрузкой. Используется форма документа, принятая в клиниках Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Из-за недостатка места текст приводится с некоторыми сокращениями.

СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ ИЛИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ НАГРУЗКОЙ

Мне будет проведено исследование, включающее запись электрокардиограм­ мы во время физической нагрузки. Это исследование проводится для изучения деятельности сердца. Запись электрокардиограммы во время физической на­ грузки в ряде случаев позволяет выявить особенности сердечной деятельно­ сти, которые не проявляются в состоянии покоя.

Для записи электрокардиограммы мне наложат провода (электроды) на ко­нечности и на грудную клетку. Затем мне предстоит идти по бегущей до­рожке или вращать педали специального велосипеда Нагрузка будет посте­ пенно возрастать, пока частота сокращений сердца не достигнет опреде­ ленного уровня или пока не возникнет необходимость прекратить нагрузку по другой причине.

Для правильного лечения у меня будет исследовано кровоснабжение сердца во время нагрузки. Если пробы с физической нагрузкой для этого окажется недо­статочно, то мне будет проведена медикаментозная проба. Для этого в вену будут вводить дипиридамол, добутамин или другой препарат, позволяющий создать условия нагрузки на сердце. Как и во время пробы с физической нагруз­кой, будут наложены электроды. Затем мне будут вводить в вену препарат в возрастающей дозе, пока не будет достигнуто его достаточное действие или пока не будет введена полная доза. В это время будет дополнительно применен один из методов, позволяющих «увидеть» сердце: это будет изо­топное или ультразвуковое исследование. Цель этих методов - оценить вли­яние нагрузки на кровоснабжение сердца или его функцию. Исследование может осложниться нарушениями сердечного ритма (нерегу­ лярные сокращения сердца), резким повышением либо снижением артериаль­ного давления, головокружением, одышкой, чувством нехватки воздуха. К ре­ дким осложнениям предстоящей мне процедуры относятся тяжелые сер­ дечные приступы, которые могут привести к смерти. Будут приняты все не­ обходимые меры предосторожности, которые заключаются во вниматель­ ном наблюдении за сердечным ритмом и артериальным давлением до, во вре­мя и после исследования. Оборудование и медикаменты для оказания неот­ложной помощи будут наготове. Исследование будет проводить подготов­ ленный специалист или медсестра под руководством врача, Я понял все вышеизложенное. Врач ответил на все мои вопросы. Даю свое до­бровольное согласие на проведение исследования. Подпись:

Теоретически врач обязан изложить ему основные этапы, через которые он сам прошел, прежде чем сформулировал свои рекомендации. В результате больной получает всю не­обходимую информацию и свободу выбора. Решение вопро­са о том, какая именно информация является необходимой и достаточной, входит в компетенцию врачей и юристов. В американских судах используют три стандарта . Первона­чально (в некоторых штатах такая практика существует и сей­час) применялся профессионально-ориентированный под­ ход, согласно которому врач должен сообщать больному то, что сообщают своим больным его пользующиеся хорошей репутацией коллеги. Позднее большинство юристов стало использовать стандарт рассудительного человека (его еще называют объективным): врач обязан сообщать все, что хо­тел бы знать оказавшийся на месте больного «рассудитель­ный человек». Недавно стал применяться и субъективный, ориентированный на конкретного больного подход, требую­щий предоставления всех сведений, которые тот хочет полу­чить.

Учитывая противоречивость всех этих подходов и трудно­сти выполнения их условий, можно понять, насколько слож­но иногда врачу определить, какая именно информация не­обходима больному. Обычно эта проблема решается так: врач сообщает только те сведения, которые он использовал для сравнения различных вариантов лечения и выработки окончательных рекомендаций. Такой объем информации в соче­тании с ответами на вопросы больного, по-видимому, явля­ется разумным компромиссом. В частности, необходимая для больного информация должна включать следующие обяза­тельные сведения:

обоснование лечения: прогноз в его отсутствие, предпосылки для использования рекомендуемого лечебного метода;

основные ожидаемые результаты лечения и обсуждение тех особенностей больного, которые могут повлиять на результат;

основные опасности лечения, включая вероятность, тяжесть и время проявления возможных побочных эффектов;

обсуждение альтернативных лечебных методов.

Эта информация позволяет больному проследить за ходомврачебной мысли. Описание основной пользы и потенциаль­ного риска предлагаемого лечения дает ему возможность со­ставить собственное мнение о вероятности и тяжести тех или иных неблагоприятных последствий. Обсуждение альтерна­тивных лечебных методов позволяет больному взвесить все «за» и «против», касающиеся их применения.

Получив необходимую информацию, больной должен быть в состоянии свободно пользоваться и свободно при­нимать решения. Последнее означает выбор лечебного метода - прерогатива больного. Свобода выбора, т. е. отсут­ствие принуждения, подразумевает также, что он должен получить информацию в такой форме, которая бы в макси­мальной степени исключала как одностороннее изложение фактов, так и скрытые или даже неосознанные попытки повлиять на принимаемое решение. Отсутствие принуждения означает свободу от угроз, в том числе от угрозы прекращения медицинской помощи. Если решение больного для врача неприемлемо, последний обязан предложить альтернатив­ный источник медицинской помощи, если, конечно, она мо­жет быть оказана легально. Таким образом, письменное со­гласие подразумевает способность делать выбор, обладание необходимой информацией и свободу выбора.

Когда врач дает рекомендации, а больной стоит перед выбором, возможен целый ряд врачебных ошибок. Наиболее рельефно проблемы проявляются в ходе получения письменного согласия, поэтому удобно использовать именно этот процесс для анализа потенциальных отклонений от верного пути. Прежде всего будем исходить из того, что больной компетентен принимать решения, и начнем с получения им необходимой информации. Обсудим, насколько различают­ся представления врача и больного о вероятности и результате, как влияет на решение третий фактор, который мы бу­дем называть отношением к риску, Затем мы обратимся к свободе выбора и рассмотрим, каким образом врачи созна­тельно или неосознанно пытаются влиять на выбор больного. Наконец, мы вернемся к способности последнего принимать """ решения и проанализируем, куда может завести неверная ее трактовка.

Оценочная вероятность

Субъективная оценка вероятности положительного или отрицательного результата лечения и в случае врача, и в случае больного нередко определяется тем, насколько им легко этот результат себе представить. Вероятность отрицательных результатов часто подменяется способностью вообразить их. Если у врача только что умер больной на операционном столе, а у другого больного диагностическое обследование спровоцировало серьезные осложнения или проявилось побочное действие лекарственного препарата, то вполне понятно, что он будет склонен переоценивать вероятность таких ситуаций. Кроме того, многим врачам свойственно суеверие, что удачи и неудачи идут полосами: то все время везет, то не везет. Больной тоже склонен оценивать вероятность результата, исходя из живости представления о нем. Если друг или родственник умер от лимфогрануломатоза или сердечной недостаточности, больному легче проанализировать риск и поль­зу лечения, однако он в то же время скорее всего переоценит возможность плохого исхода.

Человеку обычно трудно оценить вероятность какого-ли­бо события. Если эта вероятность на самом деле ниже 1-2%, ее обычно сильно переоценивают или недооценивают. Так, и врачи, и больные могут переоценивать вероятность смер­тельного исхода в результате небольшой хирургической опе­рации либо развития опасных для жизни осложнений под действием широко используемых лекарственных средств. И напротив, они могут вовсе не учитывать такие случаи как слишком нереальные и слишком страшные, чтобы о них ду­мать.

Как сделать оценку врача и больного более точной? Для этого используют несколько методов.

Расчет опытного количества больных позволяет предста­вить данные исследований в наглядной форме. Рассмот­рим такой пример: при профилактическом лечении аспи­рином ожидается один дополнительный случай геморра­гического инсульта на 2 000 практически здоровых муж­чин среднего возраста, тогда как инфаркт миокарда можно предупредить в одном случае из 100; не нужно особого труда, чтобы воспринять информацию об этих редких со­бытиях, когда она представлена в такой форме.

Когда речь идет о небольшом риске, не превышающем 1-5%, удобнее рассчитать шанс, а не вероятность. Так, вместо вероятности 2%, можно говорить о шансе 1:49 (или округленно 1:50). Разницу между вероятностью 2% и А% ощутить непросто; сравнение шансов 1:24 и 1:49 де­лает разницу более наглядной.

Широко распространенный способ оценки редких собы­тий - сравнение связанного с ними риска с тем риском, который окружает нас в повседневной жизни. Так, врачи часто пользуются, а иногда и злоупотребляют сравнением вероятности того или иного события с вероятностью «по­пасть под машину». Если такая аналогия правильно отра­жает ситуацию, то она полезна. Однако врач должен со­знавать, что риск гибели в автокатастрофе или смерти oт острого инфаркта миокарда хотя и довольно высок, но все же растянут во времени, тогда как предлагаемое лечение может представлять собой непосредственную угрозу для жизни.

Таким образом, одна из самых обычных ошибок врачей и больных - нереалистичные представления о вероятности того или иного исхода. Нужно помочь больному разобраться в сообщаемых ему цифрах и сопоставить их с собственным жизненным опытом, чтобы он оценил вероятность точнее.

Реальные последствия

Как уже говорилось, реальные последствия - это исход болезни в оценке больного. Важный фактор, особенно при принятии сложных решений, - приемлемость жизни при той или иной степени инвалидности. Выбор между хрониче­ским гемодиализом и пересадкой почки, медикаментозным лечением ишемической болезни сердца и коронарным шунтированием, химиотерапией и симптоматическим лечением метастатического рака зависит от того, как врач и больной смотрят на различные формы инвалидности.

Некоторые результаты лечения кажутся и врачу, и больно­му совершенно ужасающими; в этом случае может произой­ти переоценка их тяжести, а в ряде случаев - и вероятности. Жизнь без ноги, с колостомой или после мастэктомии неко­торым кажется непереносимой. К счастью, с преувеличен­ным страхом больного зачастую не так трудно справиться, если попросить его подробно рассказать об опасениях. Бесе­да с другими людьми, живущими счастливо и продуктивно после ампутации ноги, колостомии или мастэктомии, может оказаться для больного очень полезной и превратит его страх во вполне реалистичную озабоченность.

Помимо различных взглядов на результат лечения, врачей и больных часто разделяет неодинаковое понимание вре­менного фактора. Для врача год жизни больного может оз­начать просто вдвое меньше, чем два года. Однако для больного этот первый год бывает гораздо важнее второго, осо­бенно если он позволяет привести в порядок свои дела, побыть с семьей и друзьями, совершить давно задуманное путешествие. Кроме того, больные могут с полным на то основанием больше интересоваться качеством, а не количеством оставшейся жизни. Долгая жизнь в больнице, полная страданий, воспринимается как существенно меньшая ценность, чем короткий период активной работы или развлечений. Таким образом, результаты лечения и временной фактор могут восприниматься врачами и больными совершенно по-разному. Недооценка врачом этих различий чревата серьезными ошибками при принятии решений о тактике лечения.

Отношение к риску

В идеальном случае рекомендации врача основаны на оце­ночной вероятности того или иного исхода и реальных по­следствиях предполагаемого лечения. Если эти факторы го­ворят в пользу данного лечебного метода, то теоретически врач должен его рекомендовать. Однако часто на рекоменда­ции врача и последующее решение больного влияет отноше­ние их обоих к риску.

Врачи обычно заявляют о своем рациональном отноше­ нии к риску, о неподверженности эмоциям. Другими слова­ми, они стараются рекомендовать тот или иной лечебный метод, только когда вероятность его благоприятного резуль­тата превышает риск возможных осложнений*. На самом деле лишь немногие люди (и врачи здесь не исключение) настолько рациональны, чтобы не страшиться редких, но ка­тастрофических событий. Большинство покупает всевоз­можные страховки, чтобы защитить себя от крупных потерь, не взирая на неизбежные траты в виде страховых взносов. Такое поведение вызвано нежеланием рисковать. С другой стороны, в определенных ситуациях многие стремятся к ри­ску. Они готовы к неизбежным маленьким потерям, если получат взамен хотя бы минимальную вероятность крупного выигрыша, даже если разум говорит против подобного ре­шения. Доказательство тому - популярность лотерей и азар­тных игр. Большинство людей в ущерб рациональным расче­там стремятся избежать риска или, наоборот, рискнуть, в зависимости от обстоятельств.

Со страхованием и лотереей сравнимы и широко распро­страненные клинические ситуации, когда врач или больной явно нерационально относятся к риску. Нераспознание таких случаев - источник серьезных ошибок. Больные склонны избегать риска, если ситуация не может ими контролиро­ваться и связана с низкой, но ощутимой вероятностью очень тяжелого исхода. Так, большинство людей боится авиаката­строф гораздо больше, чем автомобильных аварий. Анало­гичным образом, многие больные и врачи-нехирурги насто­роженно относятся к операциям независимо от связанного с ними риска. Низкая, но ощутимая вероятность таких исходов,

*Рациональное отношение к риску означает, что врач оценивает количественно разные методы лечения, вычисляя их практичность, и останавливается на мак­симально практичном варианте. Прим. авт.

как смерть на операционном столе или тромбоэмболия ле­гочной артерии в послеоперационном периоде, может побу­дить больного к отказу от операции. Он, как и врач-нехирург, часто предпочтет медикаментозное лечение, легче поддаю­щееся контролю и не грозящее пусть редкими, но очень страшными последствиями. Другими словами, и врачи, и больные временами не приемлют риска из-за так называе­мого эффекта страховки.

Бывает, что неизвестность (произойдет ли событие? если да, то когда?) совершенно непереносима для больного и для врача. Однако врач может помочь больному меньше бояться риска. Для этого нужно создать у больного ощущение, что он, хотя бы отчасти, контролирует ситуацию. Например, если объяснить больному, что ранняя активизация снижает риск тромбоэмболии легочной артерии, а значит, после операции нужно побыстрее переходить в категорию «ходячих», влия­ние эффекта страховки уменьшится. Больной, бросающий курить или сбрасывающий вес перед хирургическим вмеша­тельством, не только уменьшает связанный с операцией риск, но и активно включается в лечебный процесс, который теперь отчасти находится и под его собственным контролем. Некоторые больные признают, что нежелание рисковать за­ставляет их предпочесть «статус кво» неизвестному результа­ту лечения. Естественно, избегать риска - полное право больного. Люди сильно различаются по своей подверженно­сти эффекту страховки. Некоторые больные сознательно вы­бирают формы лечения, не поддающиеся их контролю, но связанные с меньшей вероятностью тяжелых осложнений. Это позволяет им уклониться от ответственности за участие в лечебном процессе, которое иногда требует от человека изменения устоявшихся поведенческих стереотипов. Таким образом, два человека с одинаковыми шансами определен­ного исхода могут, основываясь на своем отношении к риску, выбрать различные методы лечения.

Еще одна широко распространенная ситуация, в которой ни врачи, ни больные не остаются равнодушными к риску, - это быстрое ухудшение состояния больного. Когда болезнь прогрессирует, а лечение не приносит ожидаемого результа­та, больные приобретают склонность к азартным, рискован­ным решениям. Врачи и больные, как баскетболисты, чувст­вующие, что время матча на исходе, часто «спешат с бро­ском». Эта спортивная аналогия вполне подходит для объяснения многих героических усилий, имеющих мало шансов на успех. И врачи, и больные с трудом откажутся от попытки изменить ситуацию, если есть хотя бы минимальная надежда.

В сложившейся в США медицинской системе больные, готовые рискнуть, обычно имеют для этого все возможности. Врачу в одиночку слишком трудно устоять перед их требова­ниями. Профессиональные нормы, традиции лечебного уч­реждения, мнение коллег - средства, помогающие ослабить этот эффект лотереи.

Таким образом, ошибки при выработке тактики лечения часто обусловлены трудностью оценки вероятности и тяже­сти предполагаемого исхода, а также нерациональным отно­шением к риску осложнений. Сейчас мы увидим, что ошибки бывают связаны и со способом, который избирает врач для сообщения больному необходимой информации. Итак, обра­тимся к проблемам, возникающим при принятии решения больным.

Свобода выбора

Хотя открытые угрозы не оказывать медицинскую помощь «непослушным» легко распознать и отвести, сообщение больному информации в форме, никак не ограничивающей свободу его выбора, - исключительно трудная задача. Эле­мент принуждения присутствует всегда, когда врач представ­ляет факты односторонне, так что у больного не складывается целостной картины происходящего. Врач может увлечься на­глядностью и представить факты в таком устрашающем виде, что у больного возникнет неоправданное чувство страха пе­ред болезнью или конкретным лечебным методом. Так, под­черкивая реальную, хотя и очень низкую вероятность зара­зиться СПИДом при переливании крови, можно заставить больного отказаться от хирургической операции. Аналогич­ным образом, небольшой риск прободения язвы двенадцати­перстной кишки можно использовать для получения согла­сия на хирургическое лечение этой болезни.

Всем известен эффект наполовину пустого - наполовину полного стакана: врач может подчеркивать либо 5%-ную вероятность смерти, либо 95%-ную вероятность выживания. Оттого, что именно он выделит, во многом зависит решение больного. Хотя от этого эффекта трудно полностью избавиться, свести его действие к минимуму можно, если представить факты обоими способами, например, сначала подчеркивая возможность смерти, а потом - вероятность исцеления. Кроме того, иногда полезно попросить больного рассказать, что именно он понял из сообщенных ему сведений. Это по­зволит без труда определить, видит ли он «наполовину пол­ный стакан» или «наполовину пустой», и затем привлечь его внимание к неоднозначности ситуации.

Описанный эффект зависит не только от наших слов, но и от нашего тона. Бесстрастное, без пауз, перечисление фак­тов, обычно создает у больного впечатление высокого про­фессионализма врача и его уверенности в сказанном, но не отражает всей сложности стоящей перед врачом и больным задачи. Кроме того, врачи обычно увереннее говорят о дозах лекарственных препаратов, о путях их введения и т. д., чем о целесообразности применения того или иного лечебного метода. «Мы бы хотели вашего согласия на внутривенное введение 60 мг адриамицина раз в три недели» звучит намно­го внушительнее, чем «мы считаем нужным попробовать ле­чить вас адриамицином». Трудно совсем избавиться от при­нуждения. Фактически те врачи, которые наиболее склонны к установлению продуктивного взаимодействия с больными, как раз и могут чаще других использовать свое влияние для незаметного принуждения.

Обсудив с больным вероятность того или иного исхода болезни при ее естественном течении, пользу и возможную опасность лечения, сообщив ему необходимую и достаточ­ную информацию в форме, исключающей принуждение, врач, как правило, убеждает больного в правильности своих рекомендаций. Иногда врач и больной по крайней мере при­ходят к единому мнению о том, в чем именно они не соглас­ны. Однако временами врачу бывает трудно понять, почему больной отказывается от данного лечения или настаивает на каком-то определенном его варианте. В таких случаях полез­но вновь обратиться к способности больного принимать ре­шения.

Способность принимать решения

Если больного изначально сочли способным принимать ре­шения, то нельзя отказывать ему в этой способности то потому, что ход его мыслей непонятен, а сделанный им выбор нас не устраивает. Иногда выбор взрослого человека кажется нелогичным, но он может быть основан на вполне сложив­шейся системе взглядов, например религиозных. Однако, если уж у врача возникли сомнения в способности больного принимать решения, надо уметь перейти к трудному процес­су ее оценки. Способность понимать явно нарушена у людей с помраченным сознанием. Однако понимание требует не только ясного сознания и умения сосредоточиться. Часто мы судим о понимании по устойчивости принятых решений. Когда возникают сомнения, следует проверить устойчивость решения больного, задав ему тот же вопрос через некоторое время. Если больной каждые несколько часов меняет свой выбор, это обычно показывает, что его способность прини­мать решения серьезно нарушена.

Что касается способности рационально использовать ин­формацию, то она может страдать из-за значительного ос­лабления внимания, интеллекта или памяти. Эти способно­сти больного нужно с самого начала проверить, попросив его пересказать своими словами услышанное от врача. Естест­венно, от последнего требуется четкое изложение необходи­мых фактов. Следует также убедиться в том, что больной понимает, на что он собственно согласен; для этого надо спросить, что по его мнению произойдет, когда он даст со­гласие. Умение больного правильно оценивать ситуацию и ее последствия проверить труднее, однако вопросы типа «ка­кая у вас болезнь?» или «в чем вы видите смысл операции?» часто помогают выявить людей со слабой способностью при­нимать решения.

Уровень оценки ситуации и ее последствий можно снача­ла уточнить, просто спросив больного, что сильнее всего повлияло на его решение прибегнуть (или не прибегать) к данному типу медицинского вмешательства. Если больной приводит доводы типа «хочу избавиться от боли» или «эта операция слишком опасна», стало быть он адекватно оцени­вает ситуацию .

Оценить способность больного принимать решения бы­вает порой очень трудно, и в случае сомнений врачу может потребоваться консультация с коллегами или даже с юри­стами. Когда же такая способность налицо, а обычно так и бывает, полезно применить метод, известный как анализ суждений.

Анализ суждений помогает разобраться в ситуации, когда понять решение больного трудно. Выделяют два широко рас­пространенных типа нарушений процесса построения суж­дений, и врач обязан их распознавать .

Во-первых, возможны случаи, когда выбор, который делает больной в данный момент, не соответствует его прошлому поведению или известным его взглядам. Женщина, требую­щая амниоцентеза для определения, нет ли у плода болезни Дауна, но в то же время выступающая за полное запрещение абортов, может либо чрезмерно полагаться на благоприят­ный прогноз, либо не замечать своей непоследовательности. Часто справиться с такой непоследовательностью в приня­тии решений помогает простое разъяснение: «С одной сто­роны, вы настаиваете на амниоцентезе, а с другой - не со­бираетесь делать аборт, если обнаружится болезнь Дауна. Объясните, пожалуйста, ход ваших мыслей». Вопросы такого типа способны заставить больного пересмотреть свои выво­ды. В конечном итоге больные имеют полное право быть нелогичными и рожать детей с болезнью Дауна, однако врач обязан распознавать неоднозначные ситуации, не идти на поводу у больного, а стараться помочь ему принять внутренне непротиворечивое решение.

Вторая обычная причина неверных суждений связана с осо­бенностями психического состояния больного, мешающими ему должным образом сосредоточиться на принятии реше­ния. Тревога и депрессия - широко распространенные при­чины рассеянности и неадекватных оценок. Хотя эти состоя­ния обычно не делают больного неспособным принимать решения (и не должны считаться критериями его некомпе­тентности), они могут мешать ему слышать сказанное вра­чом, обдумывать информацию и составлять свое суждение. Когда налицо проблемы, обусловленные эмоциональными факторами, часто полезнее отложить вопрос об окончатель­ном решении и обратить внимание на психическое состоя­ние больного. Коррекция тревожного-депрессивного состо­яния поможет больному сосредоточиться и в полной мере использовать свои способности делать выбор.

Согласно методу анализа суждений, способность больного осмысливать информацию тесно связана с тем, как и когда она ему сообщается. Женщина, только что узнавшая, что у нее рак молочной железы, обычно не готова к немедленным решениям. Для осознания новой реальности и последующе­го выбора необходимо время.

Когда решения больного кажутся бессмысленными, нуж­но удостовериться, что он правильно понял информацию. Для этого недостаточно просто повторить ему основные све­дения - необходимо выяснить, что мешает человеку их вос­принять и осмыслить. Часто больному можно помочь вопро­сами типа «что, по-вашему, будет дальше?» или «чего вы больше всего боитесь?». Такие вопросы нередко позволяют понять, что именно пугает больного и не дает воспринять услышанное.

Иногда больные не способны преодолеть свой ужас перед болью, перед подключением к аппарату искусственного ды­хания, избавиться от аналогий с родственником, умершем во время операции. Чтобы помочь больному составить сужде­ние, отражающее его истинные намерения, полезно разо­браться в ходе его мыслей. Например, у больных нередко возникают ложные ассоциации такого рода: «Если у меня много общего с имярек, то и реагировать на лечение я буду так же, как он». Если у знакомого, принимавшего данный препарат, развилась язвенная болезнь или импотенция, то больной может ждать то же самое для себя. Выявление такого рода ассоциаций позволяет устранить проблему, слегка ви­доизменив предлагаемый метод лечения, приняв дополни­тельные меры предосторожности или просто разъяснив боль­ному, в чем особенность его случая.

Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: «Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое». Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотен­зивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.

Итак, процесс выработки тактики лечения включает в се­бя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработ­ку врачебных рекомендаций и получение от больного пись­менного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждо­го из этапов, широко распространены в медицинской прак­тике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятно­сти и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к ри­ску у врача и больного.

Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для при­нятия решения. Наконец, несмотря на достаточность инфор­мации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять получен­ные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуа­ции и помогать больному в полной мере применять его спо­собности.

Принятие решений о тактике лечения - трудный про­цесс. Невозможно достичь полной независимости в при­нятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопи­тесь с выводом, что больной не хочет участвовать в принятии решения, - постарайтесь все же привлечь его к сотрудни­честву. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача - спокой­но изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых ре­зультатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить резуль­таты этого процесса.

Хорошие решения - еще не гарантия хорошего резуль­тата, однако они дают шансы на успех и основу для непред­взятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора обратить внимание на следующий этап, а именно - на прове­дение лечебных мероприятий.

Ниже представлены указания, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадии 1 и 2

В случае если опухоль высоко или умеренно дифференцирована, а патологический процесс находится на стадии развития 1а или 1б, для лечения большинства пациенток достаточно . В этом случае объём вмешательства подразумевает проведение гистерэктомии , двусторонней сальпинго-оофоректомии и иссечения сальника. Помимо этого, хирург должен взять тазовые и брюшные перитонеальные биопсии, биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов, а также перитонеальные смывы. В случае если речь идёт о лечении молодой пациентки, желающей сохранить возможность выносить и родить ребёнка, может быть проведена односторонняя сальпинго-оофоректомия, однако, при таком решении имеет место некоторый шанс возникновения рецидива.

Если речь идёт о лечении низкодифференцированной опухоли или же овариального рака на стадии 1с, шанс рецидива рака после хирургического лечения составляет 30%. В ходе проведённых масштабных клинических испытаний врачи хорошо показали себя следующие подходы к лечению таких патологий:

• Интраперитонеально Р-32 или проведение лучевой терапии;
• Проведение курса системной химиотерапии, основанной на монотерапии препаратами платины или в сочетании их с алкилирующими средствами;
• Системная химиотерапия, основанная на препаратах, содержащих платину, в сочетании с паклитакселем.

Стадии 3 и 4

Стандартом лечения пациенток с овариальным раком на стадиях 3 и 4 является комбинация хирургического вмешательства и курса (для пациенток с раком на стадии 4 прогноз значительно менее благоприятен). На 4-й стадии развития болезни эффективность хирургии не слишком велика, однако, в большинстве случаев основное количество злокачественных клеток расположены в пределах брюшной полости, а хирургическое вмешательство является одним из инструментов сдерживания патологического процесса и контроля над ним.

Интроперитонеальная (внутрибрюшинная) химиотерапия.

Фармакологическое обоснование этого варианта введения препаратов при лечении данных видов рака было установлено в конце 70-х – начале 80-х прошлого века. Изучалось несколько препаратов одновременно, однако, результаты, привлекшие основное внимание, были получены при использовании цисплатина и комбинаций с ним. Чаще всего, положительный эффект отмечался при небольших размерах опухолей (меньше 1 см). В 1990-х годах были проведены рандомизированные исследования оценки эффективности интроперитонеального пути введения препарата цисплатин по сравнению с его внутривенным введением. Было установлено, что интраперитонеальное введение имеет огромное преимущество, а именно – раковые клетки, которые располагаются непосредственно в брюшной полости, получают данный препарат в большей концентрации. Однако не стоит забывать и о значительном количестве побочных эффектов:

• Со стороны катетера – инфицирование, закупорка, повреждение иглой кишечника;
• Общие – боли в животе значительной степени выраженности, сильные тошнота и рвота.

Зачастую побочные эффекты вынуждают пациенток настаивать на досрочном прекращении лечения. Несмотря на все это, именно интроперитонеальная химиотерапия помогает многим пациенткам продлить срок жизни.

Данное лечение проводится исключительно при нормальном функционировании почек, поскольку оно весьма токсично.

Варианты лечения пациенток на IV стадии

Циторедуктивная хирургия

Целесообразность применения циторедуктивной хирургии исследовали в течение длительного времени. Проведенные глобальные клинические исследования показали повышение процента выживаемости у группы пациенток, которым проводилась циторедуктивная хирургия после завершения четырех циклов воздействия циклофосфамидом и цисплатином в сравнении с группой пациенток, которым химиотерапия проведена была, а хирургия – нет. При выполнении циторедуктивной хирургии в сочетании с дальнейшим назначением химиотерапевтических препаратов первой линии у большинства пациенток удаётся достигнуть полной регрессии опухоли с нормализацией всех опухолевых маркеров. Тем не менее, результаты пятилетней выживаемости пациенток с раком яичников III стадии составляют около 25%, а IV стадии, к сожалению, не выше 10%.

Системная химиотерапия

Препаратом первой линии при лечении овариального рака является цисплатин или же его аналог второго поколения, карбоплатин, назначаемый либо в комбинации с другими препаратами (например, с таксаном ), либо же отдельно. Эффективность цисплатина представляет собой примерно 60% у пациентов, которым химиотерапия ранее не проводилась, и около 30% у тех, кто проходит химиотерапию повторно. Пятилетняя выживаемость в первой группе составляет около 16%. Карбоплатин в последнее время используют всё чаще, поскольку он обладает меньшей степенью токсичности в сравнении с цисплатином при одинаковой с ним степени активности.

Наиболее популярными комбинациями препаратов на основе платины считаются схемы цисплатин+циклофосфамид и карбоплатин+циклофосфамид .

Принимая во внимание тот факт, что препараты, содержащие платину, играют важнейшую роль в терапии рака яичников, очень перспективным выглядит на сегодняшний день разработка платинового производного третьего поколения – оксалиплатина . Данные исследований уже доказали активность препарата как в комбинациях, так и в монотерапии, причем была выявлена ограниченная перекрестная резистентность препарата с цисплатином и карбоплатином. Отмечено также, что эффективность препарата третьего поколения в сравнении с первым поколением существенно не различается, однако степень токсичности комбинации оксалиплатина с циклофосфамидом значительно ниже: снизилось количество требуемых гемотрансфузий, выраженные лейкопения и тошнота наблюдались намного реже.

Нельзя не упомянуть также ряд новых препаратов, среди которых наиболее изученными и широко используемыми являются таксаны, а именно паклитаксел. Клиницисты отмечают его высокую активность как у пациенток с рецидивами, так и у больных, не получавших ранее никакого лечения. Согласно проведенным исследованиям, замена циклофосфамида на комбинацию паклитаксела и цисплатина приводит к значительному увеличению частоты всех объективных эффектов, а также удлинению общей и безрецидивной выживаемости. Сегодня комбинацию препаратов цисплатин+паклитаксел считают стандартной для индукционной химиотерапии при лечении злокачественных патологий яичников, тем не менее, широкое использование её в России ограничено ввиду высокой стоимости курса лечения.

Доцетаксел – второе производное таксана – также обладает высоким уровнем активности при раке яичников: эффективность данного препарата в комбинации с препаратами, содержащими платину, составляет при проведении индукционной терапии 83%. Отмечается, что при этом комбинации с включением доцетаксела обладают меньшей степенью нейротоксичности; однако, результатов сравнительных исследований токсичности и эффективности доцетаксела до сих пор нет. Именно поэтому сегодня во всех официальных предписаниях и рекомендациях паклитаксел является препаратом выбора.

При возникновении рецидива заболевания вероятность ответа на проведение повторной химиотерапии, основанной на препаратах, содержащих платину, зависит от протяженности того периода, в течение которого препарат не применялся. Если такой период превышает полгода, то многие клиницисты повторное лечение предпочитают проводить, переводя пациенток с цисплатина на карбоплатин, или же наоборот. Однако, те пациентки, патология которых прогрессирует в условиях исходного приема препаратов платины, а также те, у которых рецидив рака яичников развивается в течение полугода после такового лечения препаратами платины, весьма редко отвечают на продолжение лечения этими препаратами. Считается тогда, что их заболевание к платине резистентно. Для таких пациенток нередко применяется паклитаксел как активный лекарственный препарат. Препарат этот, в целом, достаточно хорошо переносится, однако, у него есть ряд побочных эффектов, таких как алопеция, нейропатии и миелосупрессия.

Проводившиеся в 2003 г. клинические исследования доказали положительный эффект комбинации паклитаксела и препаратов, содержащих платину, на выживаемость без прогрессии патологии, а также на общую выживаемость в группе пациенток с рецидивом рака яичников, чувствительного к платине. Чаще всего паклитаксел комбинировался с карбоплатином.

Ещё одним из перспективных препаратов химиотерапии второй линии клиницисты называют гемцитабин. Эффективность его как препарата первой линии составляет около 23%, в комбинации же с цисплатином – 70%. При проведении химиотерапии комбинацией препаратов топотекана и паклитексела удаётся достигать общего эффекта 29-46%.

Характеристика пациентов, которым требуется проведение второй линии химиотерапии :

• Рецидивирующий рак яичников, потенциально чувствительный к препаратам, содержащим платину . В эту группу клиницисты включают больных, которые достигли полной регрессии раковой опухоли при проведении химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, у которых наступило прогрессирование не ранее чем через полгода после прекращения лечения;
• Резистентный рак яичников . В эту группу клиницисты включают пациентов, которые достигли полной регрессии раковой опухоли при проводившейся химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, у которых прогрессирование патологии наступило раньше чем через полгода после прекращения лечения;
• Персистирующий рак яичников . В эту группу включаются пациенты, которые достигли частичной регрессии опухоли при проведении химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, но у которых сохранилось повышенное содержание СА-125 или имеются некоторые определяемые проявления злокачественного процесса, например, при выполнении операции second look;
• Рефрактерный рак яичников . В эту группу включают больных, у которых не отмечается эффект от проводившейся химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, а также тех пациентов, у которых отмечается прогрессирование патологии на фоне химиотерапии препаратами первой линии.

Арсенал препаратов, которые используются для проведения химиотерапии второй линии, очень велик. Это является красноречивым свидетельством, что фактически ни один из них не позволяет достигать длительных ремиссий. Эффективность препаратов второй линии варьирует в пределах 12-40% при средней продолжительности жизни пациентки от 9 месяцев до года.

К сожалению, многолетний опыт нам показывает, что химиотерапия препаратами второй линии, хотя и позволяет в некоторой степени контролировать симптомы болезни у большинства пациентов, в том числе и тех, кто показал резистентность к препаратам платины, увеличивать временной период до прогрессирования и общий срок продолжительности жизни у некоторых больных, но не способна, увы, приводить к излечению. Фактически, химиотерапия второй линии является паллиативной мерой.

В настоящее время достаточно плотно ведется поиск новых подходов к лечению пациентов с раком яичников, такие как возможное применение вакцинотерапии и генной терапии. Однако, учитывая хроническое протекание рака яичника, есть определенная надежда, что новейшие методы лечения будут обеспечивать длительную стабилизацию патологии при условиях минимальной токсичности и хорошего общего состояния пациентов.

Консолидация и/или поддерживающая терапия

Под поддерживающей терапией понимают проведение пациенту дополнительных курсов химиотерапии, свыше шести стандартных. Таким образом, предполагается отсрочить или же вовсе предотвратить рецидив патологии. Для уточнения целесообразности проведения такой терапии было проведено клиническое исследование. Пациенты, которые достигли полной регрессии раковой опухоли, после завершения шести курсов стандартной химиотерапии паклитакселом и производными платины получали дополнительно либо три, либо двенадцать курсов лечения паклитакселом каждые 3 недели. При наблюдении за пациентами выяснилось, что поддерживающая терапия может быть полезной при высокой чувствительности опухолей к химиотерапии. Однако, до сих пор целесообразность применения поддерживающей терапии является предметом многочисленных споров.

Материал оказался полезным?

Catad_tema ИБС (ишемическая болезнь сердца) - статьи

Тактика лечения и ведения больных стабильной стенокардией

В.П. Лупанов, д.м.н., Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ, Москва

Ишемическая (коронарная) болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляют 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных.

В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них Россия находится на одном из первых мест в мире, что обусловливает необходимость использования врачами современных и эффективных методов ее лечения и профилактики.

Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Эти объясняет тот интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбора оптимальных методов лечения.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, ее вариантов течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов, эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными.

В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты ‘’доказательной медицины’, согласно которым новые способы выявления и коррекции заболеваний подвергаются жесткому ‘’отбору’’ в строгих клинических испытаниях с большим количеством участников и с тщательным статистическим анализом . Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению.

При оценке методов лечения ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежат вмешательства улучшающие прогноз, а затем рассматриваются тактические задачи - улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда.

Основные принципы терапии больных хронической ИБС

Лечение больных должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, включая нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранные схемы лечения с учетом эффективности разовой и суточной дозы; при этом учитывать возможность побочных эффектов препаратов, развитие толерантности, синдрома отмены. Обязательно следует проводить динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременно его корректировать (отмена или замена препарата, изменение дозы). Лечение антиангинальными препаратами следует проводить длительно, непрерывно, а не короткими курсами. Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холтеровское мониториование ЭКГ и др.) в связи с возможной безболевой ишемии миокарда. Следует начинать лечение с монотерапии, прибегая к комбинации препаратов лишь при отсутствии необходимого эффекта. Однако часто врач не назначает максимально эффективную дозу препарата, опасаясь развития осложнений. Лечение больных стенокардией должно быть дифференцированным и зависеть от функционального класса (ФК). Многие врачи предпочитают не монотерапию, а сочетание нескольких антиангинальных препаратов, не используя резервы монотерапии, не подбирая эффективной дозы препарата с учетом индивидуальной чувствительности пациента. Не все комбинации антиангинальных препаратов дают суммарный эффект, иногда чередование приема разных препаратов дает лучший клинический эффект. При переходе с монотерапии на комбинированную терапию следует применять препараты разнонаправленного гемодинамического и цитопротективного действия.

В связи с наличием высоко эффективных, но дорогостоящих препаратов, необходимо учитывать экономический фактор, т.е. возможность приобретения либо замены дорогого лекарства аналогичным недорогим эффективным препаратом, особенно у пожилых пациентов.

Современное лечение ИБС, помимо приема антиангинальных и антиишемических препаратов, должно включать антитромботические, гиполипидемические и метаболические средства. В связи с быстрым развитием и внедрением ангиопластики и стентирования коронарных артерий, появлением малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий), следует своевременно направлять рефрактерных к медикаментозному лечению больных на реваскуляризацию миокарда .

Медикаментозное лечение хронической ИБС

Основными целями лечения являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости. Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не более I функционального класса, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии .

В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, органические нитраты. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.

β-блокаторы. Являются основными в лечении стенокардии, однако до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные β-блокаторы в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных препаратов некоторые врачи применяют устаревшие, недостаточно эффективные препараты.

В нашей стране ситуация с лечением β-блокаторами неудовлетворительная. При назначении различных препаратов в России одно из первых мест занимает пропранолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими современными β-блокаторами. Правильно выбрать эффективный препарат помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины болезни и ее осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных методов исследования для оценки эффекта лечения.

Эквивалентными считаются такие дозы β-блокаторов, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, окспренолол 100 мг, ацебуталол 200 мг, бисопролол (Бисогамма 10 мг).

Согласно результатам исследования ATР-survey (Angina Treatment Patterns), в России при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение отдается нитратам (11,9%), затем - β-адреноблокаторам (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%) . Однако при комбинированном лечении β-блокаторы назначаются значительно чаще - в 75 % случаях.

Показаниями к применению β-блокаторов является наличие стенокардии, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, немая ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний, β-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС.

Среди β-блокаторов широко применяются пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (Бисогамма) (5-20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на β-1 адренорецепторы. При длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость β1-селективных блокаторов.

Применение β-блокаторов, особенно бисопролола (Бисогамма) не только уменьшает выраженность симптоматики, но и улучшают прогноз. Результаты последних исследований бисопролола показали, что у больных со стенокардией количество и продолжительность преходящих эпизодов ишемии могут быть значительно уменьшены; лечение сопровождается снижением таких показателей, как летальность и заболеваемость, а также улучшением общего состояния больных. Препарат также уменьшает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого риска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам. Бисогамма способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем применение атенолола и метопролола, вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое действие на переносимость нагрузки. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол улучшает качество жизни и снижает тревожность, утомление. Международные исследования свидетельствуют, что бисопролол в большей степени повышает качество жизни.

β-блокаторам следует отдавать предпочтение: у больных ИБС при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги. Большинство неблагоприятных эффектов β-блокаторов связано с блокадой β2-рецепторов. Необходимость контроля за назначением β-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница), проводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов.

Основными врачебными ошибками при назначении β-адреноблокаторов являются: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 ударов в мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем β-блокаторы необходимо отменять постепенно.

Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации.

В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за β-блокаторами. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и β-блокаторы. Однако безусловным преимуществом β-блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q.

Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течении атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда β-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атривентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По даннымм контролизуемых исследований у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные доза антагонистов кальция составляют: для нифедипина 30-60 мг/сут, верапамила 240- 480 мг/сут, дилтиазема 90-120 мг/сут, амлодипина 5-10 мг/сут..

Органические нитраты (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата) применяют для предупреждения приступов стенокардии. Эти препараты обеспечивают долговременную гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Из нитратов наиболее изученными препаратами с доказанной эффективностью являются кардикет (20, 40, 60 и 120 мг/сут), нитросорбид (40-80 мг/сут), оликард ретард (40 мг/сут), мономак (20-80 мг/сут), мономак депо (50 и 100 мг/сут), эфокс лонг (50 мг/сут), моночинкве ретард (50 мг/сут). Больным стабильной стенокардией I-II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии III-IV ФК нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить антиангинальный эффект в течение всех суток .

К нитратоподобным препаратам относится молсидомин (корватон, сиднофарм) – препарат отличный от нитратов по химической структуре, но ничем не отличающийся от них по механизму действия. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде и обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и корватона являются, соответственно, 10 мг и 2 мг. Эффект корватона проявляется через 15-20 мин, продолжительность действия от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Корватон-ретард 8 мг принимают 1-2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 час.

Слабой стороной нитратов является развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией. Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больного стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда).

Не редкостью в врачебной практике наблюдается такая крайность как гипердиагностика ИБС и применение антиангинальных препаратов (чаще всего - нитратов) по принципу «на всякий случай». Так, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА , частота применения различных нитратов в репрезентативной выборке российских больных с сердечно-сосудистой патологией достигала 55%. В то же время в Европейских исследованиях в аналогичной выборке больных частота применения нитратов составляет лишь 30-32%. Очевидно, что подобная тактика ведения больных ИБС ничего, кроме вреда, принести не может .

Существуют особенности назначения антиангинальных препаратов у пожилых больных. При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия у этой группы больных следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.

Миокардиальные цитопротекторы

В настоящее время доказана антиишемическая и антиангинальная эффективность триметазидина. Показания к назначению триметазидина: ИБС, профилактика приступов стенокардии при длительном лечении. Противопоказанием для триметазидина является индивидуальная непереносимость; из-за отсутствия клинических данных не следует принимать препарат во время беременности.

Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисления пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохранению в кардиомиоцитах необходимого уровня аденозинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Предуктал назначают 3 раза в сутки по 20 мг. Новая лекарственная форма триметазидина - триметазидин модифицированного высвобождения (МВ), благодаря улучшенному фармакокинетическому профилю, обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение 24 часов. Предуктал МВ имеет более удобный режим дозирования - назначается в дозе 35 мг 2 раза в сутки. Tриметазидин (предуктал МВ, предуктал) может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Существует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др.) влияют на основные патологические процессы - вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе коронарной болезни сердца. Протективное влияние ингибиторов АПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции окиси азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ингибиторов АПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное действие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемых больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, в также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.

Некоторые препараты ингибиторов АПФ (моноприл) оказывают благоприятное влияние на суточный профиль АД, которое обеспечивает стабильный на протяжении суток уровень гемодинамики постнагрузки на левый желудочек сердца. Возможно, именно эта особенность антигипертензивного эффекта и определяет способность моноприла избирательно устранять эпизоды ночной (клиностатической) ишемии миокарда.

Гиполипидемические препараты

Наиболее эффективгными препаратами являются статины. (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин). Показанием к приёму статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии.

В недавно проведенном масштабном эпидемиологическом и фармакоэпидемиологическом клиническом исследовании АТР (Angina Treatment Pattern) было показано, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами . Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов - вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена.

При назначении оригинальных препаратов статинов, используемых длительно (5 лет и более) необходимо учитывать их высокую стоимость, поэтому многим больным они недоступны по цене. Перечень льготных категорий весьма ограничен и включает в себя далеко не всех больных, нуждающихся в приеме статинов. Стоимость генериков статинов значительно ниже, эти препараты зарегистрированы в России и разрешены к клиническому применения. Назначаются они в дозах 20-40 мг в день.

В случае осложненного течения ИБС, сопровождающейся нарушением ритма применяется весь спектр антиаритмических препаратов. Здесь необходимо отметить Магнерот, представляющий собой оротат магния и применяющийся в составе комплексной терапии и для профилактики спастических состояний, атеросклероза и гиперлипидемии.

Хирургическое лечение ИБС

Чем тяжелее атеросклероз коронарных артерий, тем меньшего эффекта можно ожидать от воздействия антиангинальных препаратов гемодинамического действия Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность медикаментозной терапии, прогресирующий характер стенокардии служат показаниями к проведению коронарографии. Дисфункции левого желудочка у асимптоматичного больного, по-видимому, не оправдывает проведение коронарографии. Однако наличие других показателей неинвазивного тестирования, связанных с высоким риском и отражающих миокардиальную ишемию, таких, как высокий риск по тредмил-тесту (индекс Дюка), низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессии сегмента SТ, наличие большого дефекта перфузии при стресс-тесте или выявление при стресс-эхокардиографии нарушений нормального движения стенки ЛЖ при низкой ЧСС, вероятно, служат прямыми показаниями для коронарографии .

При неэффективности медикаментозной терапии применяется хирургические методы лечения (операции по реваскуляризации миокарда), к которым относятся: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция аортокоронарного шунтирования (АКШ). У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с максимальным предоперационным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (с тяжелой стенокардией и ишемией, обширными поражениями коронарных артерий, нарушением функции левого желудочка). При низком риске развития осложнений ИБС (поражением одной артерии, отсутствием или незначительно выраженной ишемией, нормальной функцией левого желудочка) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции левого желудочка, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного .

Меньшпая травматичность, возможность повторного (множественного) применения при рестенозировании или прогрессировании коронарного атеросклероза, меньшая стоимость манипуляции, при которой не требуется наркоз и аппарат искусственного кровообращения - основные преимущества эндоваскулярной ангиопластики перед аортокоронарным шунтированием. Стентирование проводится и при хронических окклюзиях артерий, рецидивах стенокардии после АКШ. Однако возникновение острых окклюзий (до 5 %) и рестенозов (до 30%) снижают эффективность ангиопластики, поэтому в настоящее время большинству больных после ангиопластики проводится внутрисосудистое стентирование с лекарственным покрытием стента, уменьшающее риск рестенозов.

Таким образом, при стабильной стенокардии напряжения реваскуляризация показана лишь в случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии или при прогностически чрезвычайно неблагоприятном поражении коронарных артерий. К сожалению, процедуры реваскуляризации миокарда в нашей стране для большинства больных ИБC остаются недоступными. Так, по данным исследования АТР, среди больных хронической ИБС коронарное шунтирование выполняется лишь 3-4 % больным, а коронарная ангиопластика – 2 % больных.

Операции АКШ, баллонной дилатации и стентирования коронарных артерий занимают важное место в лечении ИБС, но они не могут заменить собой другие методы лечения. Антиангинальные и антиишемические средства часто становятся необходимым дополнением к хирургическому лечению как до, так и после него.

Из-за малочисленности проведенных операций коронарного шунтирования в России, они не играют такой существенной роли в улучшении ситуации в целом как в других странах. Существенная роль в выживаемости больных ИБС принадлежит доказанным благоприятным вмешательствам на прогноз (β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты, АСК). После коронарной ангиопластики и стентирования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска и показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств. Эти меры включают в себя лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета, интенсивную гиполипидемическую терапию, отказ от курения, снижение веса, регулярные физические упражнения.

Иногда врачи неохотно применяют ‘’агрессивное лечение’’ у старых и пожилых больных, хотя обычные антиангинальные препараты у этой категории больных также эффективны, как и у лиц молодого и среднего возраста. В отношении прогноза заболевания пожилые люди получают такую же пользу от медикаментозного лечения, ангиопластики и АКШ как и более молодые пациенты.

Вторичная профилактика

Цель вторичной профилактики состоит в том, чтобы остановить прогрессирование заболевания, предупредить клинические осложнения и, тем самым, предотвратить преждевременную смерть больного.

АСК и другие антиагреганты

АСК (ацетилсалициловая кислота) на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, чья клиническая эффективность при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и мета-анализами. Механизм действия АСК заключается в необратимом ингибировании активности циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А2 и простациклина. АСК блокирует реакцию освобождения тромбоцитов, индуцированную АТФ и норадреналином. Существует различная индивидуальная чувствительность к АСКу, однако клиническая диагностика и её оценка полностью не разработаны.

Согласно современным международным рекомендациям, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать АСК в дозе 75-325 мг в день, независимо от наличия кардиальных симптомов. Доказано, что назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 33-50%. Подавление функции тромбоцитов сопровождается, по-видимому, угнетением тромбообразования, что проявляется уменьшением частоты тромботических осложнений атеросклероза. Длительное регулярное лечение АСК в дозах 75-325 мг в сутки сопровождается снижением риска развития повторного инфаркта миокарда на 20-40%. АСК при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов на 50%. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. Для вторичной профилактики ИБС АСК назначается в малых дозах (75-150 мг/сутки), при повышенном риске тромбоза доза АСК увеличивается до 325 мг/сутки. В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой АСК показан всем больным ИБС. Противопоказан АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно-печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме. Однако назначение АСК больному без подтвержденного диагноза ИБС не может быть оправдано, в том числе в связи с повышением риска желудочно-кишечных кровотечений.

Тиклопидин (тиклид) влияет на агрегацию тромбоцитов путем подавления связывания аденозиндифосфата (АДФ) с его рецептором на тромбоците, не оказывая влияния на циклооксигеназу, как АСК, а блокируя тромбоксансинтетазу. Время кровотечения при приеме тиклопидина удлиняется примерно в два раза по сравнению с исходным значением. Подавление агрегации тромбоцитов регистрируется в течение двух дней с начала применения тиклопидина в дозе 250 мг дважды в сутки, а максимальный эффект достигается на 5-й день лечения. К недостаткам тиклопидина относятся эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, кожная сыпь, нейтропения, тробоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура. В настоящее время тиклопидин вытесняется препаратом клопидогрель, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля за показателями крови в ходе проводимого лечения.

Непрямые антикоагулянты

Назначение варфарина (5мг/сут) как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК оправдано у больных ИБС с высоким риском сосудистых осложнений – при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен, когда можно предполагать, что назначение только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня МНО, что требует повторных лабораторных исследований. Кроме варфарина используются и другие антикоагулянты непрямого действия - неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин.

Тактика амбулаторного ведения больных при стабильной ИБС

В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4-6 месяцев. Если в дальнейшем состояние остается стабильным и пациент способен адекватно его оценивать, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми. Оценить состояние больного (особенно пожилого) часто помогает расспрос его родственников и близких.

При ухудшении течения ИБС или появлении побочных эффектов проводимого лечения, больной или его родственники должны активно обращаться к врачу с внеочередным визитом.

Заключение

В последние годы отмечается значительный прогресс в области медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС. Тем не менее, использовать эти достижения эффективно и в полной мере, пока не удается. Во многом это обусловлено проблемами экономического и организационного характера. Например, до сих пор в каждой группе антиагинальных препаратов преимущественно используются старые лекарства, а не современные, наиболее эффективные и безопасные, улучшающие прогноз больных ИБС.

Проблемой медикаментозного лечения больных ИБС является недостаточная приверженность пациентов избранной терапии и недостаточная готовность их последовательно изменять образ жизни. При медикаментозном лечении необходим надлежащий регулярный контакт врача с больным, информирование больного о сущности заболевания и пользе назначаемых препаратов для улучшения прогноза. Пытаясь повлиять на прогноз жизни больных с помощью медикаментозной терапии, врач должен быть уверен, что предписываемые им лекарственные средства действительно принимаются больным, причем в соответствующих дозах и по рекомендуемой схеме лечения.

Назначение антиангинальных препаратов в практической работе врача-кардиолога зачастую осуществляется эмпирическим путем, методом проб и ошибок, динамического наблюдения и собственного опыта. Следует стремиться к индивидуальному подбору терапии, который заключается: в обосновании назначения конкретного препарата или комбинации антиангинальных препаратов, выборе рациональной схемы лечения, включая использование других, помимо антиангиальных и антиишемических средств.

В настоящее время на ‘’естественное‘’ течение стабильной стенокардии влияют комплекс противоишемического, антитромботического, гипотензивного гиполипидемического, цитопротективного и других видов лечения, а также нередкие процедуры по реваскуляризации миокарда, что придает заболеванию новое развитие, связанное с результатами проводимых вмешательств.

Результаты повторных обследований больных, возможность своевременной их госпитализации, диспансерное наблюдение, вторичная профилактика играют важную роль в эффективности лечения и прогнозе выживаемости больных ИБС.

Литература

1. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina –summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Circulation 2003; 107: 149-158.
2. Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П., Колтунов И.Е. Лечение хронической ишемической болезни с позиций доказательной медицины. Практикующий врач 2002; № 4: стр. 44-46.
3. Лупанов В.П. Диагностика и лечение рефрактерной стенокардии Русский мед. журнал 2004; том 12,. № 2: 104-107.
4. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специальной комиссии Европейского Общества Кардиологов. Русский мед. журнал 1998; том 6, № 1: 3-28.
5. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Руководство для врачей, М. 2003.- 192 с.
6. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б.. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP-Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003; № 5: 9-15.
7. Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е. Современные аспекты фармакотерапии ишемической болезни сердца Лечащий врач 2003; № 6: 14-19.
8. Лупанов В.П. Применение нитратов при стабильной стенокардии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004; №1: 92-102.
9. Первые результаты национального эпидемиологического исследования - эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) - ЭПОХА-О-ХСН (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю, Агеев Ф.Т. и др.) Сердечная недостаточность 2003; том 4, № 3: 116-120.
10. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях. Русский медицинский журнал 2003, том
11, № 9; 556-563. 11. O"Rourke R.A. Optimal medical management of patients with chronic ischemic heart disease. Curr Probl in Cardiol 2001; vol. 26, N 3: 193-238.
12. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца. Качество жизни. Медицина. 2003; № 2:16-24.
13.. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения.- М., Реафарм. 2003.- 244 с.
14. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. - 2 изд, - М.: Изд-во БИНОМ-СПб: Невский диалект, 2002. - 926 с.
15. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения. Клинические исследования сердечно-сосудистых средств. 2001; 1: 2-4.